Plano de saúde deve custear tratamento caso não tenha profissional cadastrado na área, entende juiz
O juiz Paulo Afonso de Amorim Filho, da comarca de Bela Vista de Goiás, determinou que a Unimed Goiânia-Cooperativa de Trabalho Médico, custeie, imediatamente, mediante reembolso, o tratamento de uma criança, portadora do Transtornos do Espectro Autista (TEA), junto a um profissional especialista indicado pelo médico que presta atendimento ao menor. O magistrado identificou, com base no entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que, quando inexistem profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito ao beneficiário do plano de saúde, deve o plano ressarcir os custos pelo profissional privado não credenciado.
Consta dos autos que o requerente tinha, à época, 2 anos de idade, e havia sido diagnosticado com Transtornos do Espectro Autista (TEA), quando procurou a requerida, tendo por objetivo verificar quais seriam os profissionais credenciados para a realização da intervenção. No entanto, foi lhe informado que não haviam especialistas habilitados. Afirmou que, em razão disso, a ré se comprometeu a reembolsar o tratamento feito fora da rede credenciada. Contudo, após alguns dias do início do tratamento de terapia comportamental, indicado por médica, tais como sessões de psicoterapia, fonoterapia, psicomotricidade, terapia ocupacional e musicoterapia, foi informado que a requerida havia suspendido o benefício.
Para o magistrado, ao analisar os autos, sustentou ser pertinente o direito da criança receber o tratamento, uma vez que a demora poderia causar riscos ao direito de saúde do menor, já que as sessões consistem em minimizar os efeitos da doença. “É entendimento do Superior Tribunal de Justiça, que quando inexistem profissionais credenciados para realizar o tratamento prescrito ao beneficiário do plano de saúde, deve o plano ressarcir os custos pelo profissional privado não credenciado”, explicou.
Ressaltou ainda que as provas, tais como exames e indicação médica, mostraram a necessidade da aplicação do tratamento multiprofissional terapêutico denominado, sendo este essencial ao desenvolvimento do paciente, portador de transtorno do espectro autista. “Deve a operadora do plano de saúde disponibilizar o referido tratamento ao menor. A ausência de especificação, no contrato, não é suficiente para justificar a negativa do tratamento requestado”, enfatizou o juiz Paulo Afonso de Amorim Filho.
TJ-GO