Plano de Saúde é condenado por negar procedimento cirúrgico de laqueadura tubária
Mantido, pela segunda instância da Justiça potiguar, entendimento da sentença da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que obrigou o Plano de Saúde Hapvida a autorizar e custear, em favor de uma paciente, a realização do procedimento de Laqueadura Tubária Intraparto Cesariana, custeando, ainda, todos os medicamentos e demais procedimentos e serviços inerentes à internação. A decisão é da A 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos.
Para o caso de descumprimento, a Justiça fixou pena de incidência de multa única no valor de R$ 10 mil, bem como condenou a operadora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixando em R$ 3 mil, a serem revertidos ao Fundo de Manutenção e Aparelhamento da Defensoria Pública do Estado (Fumadep).
No recurso, a Hapvida Assistência Médica Ltda. alegou que o procedimento solicitado não está previsto no rol de procedimentos da ANS, esclarecendo que a negativa ocorreu não por ausência de cobertura contratual, mas sim por existir vedação da lei de planejamento familiar, ficando comprovado que não houve má prestação de serviço da operadora de saúde.
Afirmou ainda a empresa que a conduta perpetrada não pode ser considerada como ilegal ou mesmo ilícita, inexistindo razões para que a operadora seja penalizada tão severamente por agir conforme estabelecido contratualmente e dentro dos mecanismos de regulação.
Análise e decisão
O relator, desembargador Amaury Moura Sobrinho, aplicou ao caso as regras do Código de Defesa do Consumidor. Para ele, não resta dúvida que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual suas cláusulas precisam estar de acordo com tal norma, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor.
Segundo o relator, não resta dúvidas também que o plano de saúde negou-se a autorizar o procedimento solicitado pelo médico da paciente, sob a alegação de que o contrato firmado entre as partes exclui tal procedimento, por não estar inserido no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Contudo, entendeu que tal cláusula se caracteriza pela abusividade, devendo ser interpretada de modo mais favorável ao consumidor, não podendo, portanto, ser utilizada para negativa de cobertura do plano de saúde.
“Deste modo, é dever da apelante cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da demandante, sob pena de risco à vida da usuária, consoante a orientação que o médico assistente da enferma indicar, que por certo será o melhor procedimento/medicamento para o caso da paciente em comento”, comentou.
Por fim, o TJ fixou os honorários advocatícios em 20% sobre o valor da causa, já que, para o relator, o valor respeita o critério da equidade, além de levar em consideração o zelo com que o profissional conduziu a demanda, a complexidade da causa, bem como o tempo despendido pelo causídico desde o início até o fim da ação.
(Processo nº 0805392-97.2019.8.20.5106)