Planos de saúde não podem limitar terapias multidisciplinares para o beneficiário
Decisão da 3a Câmara Cível do TJ potiguar, ressaltou, mais uma vez, que os planos de saúde podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, mas não lhes cabe o ato de limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. A decisão se refere à apelação cível, movida pela Hapvida Assistência Médica, a qual terá que autorizar e custear o tratamento multidisciplinar prescrito para uma criança, que, na demanda judicial, foi representada pela mãe. O plano chegou a alegar que os tratamentos pleiteados extrapolam os termos do contrato, do previsto no Rol de Procedimentos da ANS e Lei 9.656/98, razão pela qual não estaria obrigado ao fornecimento.
Contudo, esse não foi o entendimento do órgão julgador, o qual também destacou que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.
“Igualmente, o artigo 35-C, da Lei n° 9.656/98, determina a obrigatoriedade de cobertura em hipóteses de emergência. Portanto, a luz do Estatuto Consumerista e da Lei n° 9.656/98, mostra-se abusiva a cláusula contratual que embasou a negativa da cobertura do tratamento prescrito”, enfatiza a relatoria do voto.
No caso dos autos, o autor apresenta Transtorno do Espectro Autista (Autismo Infantil, com CID 10 = F 84.0) e, em consequência, necessita de tratamento de terapias multidisciplinares de forma a obter melhor desenvolvimento, em cujo quadro clínico se encontra a criança, fato que fez o médico prescrever a realização de terapias multidisciplinares, com a adoção do método ABA, tais como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e com a integração sensorial, por 30 horas semanais e três vezes na semana.
“Todavia, esse tratamento foi negado pela ré, sob a justificativa de constituir “home care”, a qual não é coberta pelo plano. Mas, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula nº 469, do STJ, devem ser as cláusulas contratuais interpretadas de modo mais favorável ao beneficiário do Plano de Saúde”, esclarece.